장학금 지급 신청서

성    명

생년월일

학교 및 학년

대학교(   학년)

학    과

주    소

연락처

본인:                       / 보호자:

계좌번호

(은행명)

예 금 주

기타 장학금 수혜여부

(장학금 명칭 및 금액)

최근 4년간

통영시 저소득 대학생 장학금 수혜년도

「통영시 인재육성기금 설치 및 운용조례」제15조에 따라

위와 같이 장학금 지급을 신청합니다.

년      월      일

	신청인 (서명 또는 인)

붙임 1. 장학금 지급신청서(개인정보수집‧이용동의서 포함) 1부.

2. 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서 1부.

3. 재학증명서 1부.

4. 성적증명서 1부.

5. 생활기록부 1부.

6. 주민등록초본 1부.

7. 통장사본 1부.

※ 구비서류 체크리스트 작성 제출

통영시장 귀하

개인정보 수집․이용 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

본 기관은 장학금 지원 등을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

관련근거	개인정보보호법 제15조
수집 및 이용목적	통영시 저소득 대학생 장학금 지원 대상자 선정 및 지급
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학교 및 학과, 성적, 초중고 졸업학교, 기초수급자 및 차상위계층 해당여부, 타 장학금 수혜여부, 계좌번호
개인정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 고등교육기관 졸업 시까지 (단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유·이용할 수 있음)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 장학금을 심사를 할 수 없어 장학금지원 신청‧선정‧지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보의 처리에 관한 사항

관련근거	개인정보보호법 제24조
수집 및 이용목적	통영시 저소득 대학생 장학금 지원 대상자 선정 및 지급
수집하는 고유식별정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호
고유식별정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 고등교육기관 졸업 시까지 (단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유·이용할 수 있음)

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 장학금 심사를 할 수 없어 장학금지원 신청‧선정‧지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년      월      일

본인(신청자)  성명                     (서명 또는 인)

통영시장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

▣ 구비서류 체크리스트

연번	구 비 서 류	O, X
①	장학금 지급신청서(개인정보수집‧이용동의서 포함)
②	기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서
③	재학증명서
④	성적증명서(2023년 1학기 성적 평균 C학점 이상)
⑤	생활기록부(통영시 관내학교 6년 이상 재학 사실 확인용, 초·중·고 생활기록부 중, 통영시 관내학교를 6년 이상 다닌 사실만 확인 가능하면 됨)
⑥	주민등록초본(전체 주소이력 표시)
⑦	통장사본