구리시 청소년 멘토링

멘토 신청 체크리스트

멘토 정보
성 명		생년월일/성별
연락처		학교/학과
이메일		1365 아이디
멘토링 희망 분야 (중복체크 가능)
희망 멘티 연령	① 초등학생(4학년~6학년) □ / ② 중학생 □ / ③ 고등학생 □
희망 멘토링 분야	① 학습플랜 / 학습노하우 멘토링 □ ② 진로진학 멘토링 □ ③ 전공학과 체험 멘토링 □ ④ 교과목 학습 멘토링 □ (희망 교과목 : )
희망 멘토링 방법	① 온라인(화상회의 프로그램 활용) 만 □ ② 오프라인만 □ ③ 온/오프라인 병행가능 □
멘토링 희망 시간대	희망시간 (요일/시간) :
첨부 서류			확인( ○ / × )
1	멘토 신청 체크리스트
2	멘토 신청서(개인정보수집동의서)
3	서약서
4	성범죄 전력 및 아동학대 범죄전력조회 동의서
5	재학증명서/휴학증명서
비고	※ 제출 방법 - 이메일(스캔본) 제출 : cman2000@korea.kr - 우편 제출 : 경기 구리시 아차산로 439, 구리시청 5층 평생학습과 멘토링 담당자 ☎ 문의처 : 031-550-8767 (구리시 청소년 진로직업체험지원센터)

구리시 청소년 멘토링 멘토 신청서

본인은 구리시 청소년 멘토링 멘토로 참여할 것에 동의하며 아래와 같이 멘토 신청서를 제출 합니다.

○ 성       명 :

○ 생 년 월 일 :

○ 연  락  처  : HP      -      -

○ 학  교  명  :                   대학교     학년

개인정보 수집 및 활용 동의서

본인은 「개인정보 보호법」 제15조 및 제19조에 의거하여 「구리시 청소년 멘토링 멘토」 구성 및 활동을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 구리시 청소년 멘토링 멘토 구성 및 활동

【수집한 개인정보는 목적 외의 용도로 사용하지 않습니다】

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 구리시 청소년 멘토링 멘토 신청서 기재사항

- 멘토링 멘토 봉사시 「자원봉사 실적 등록」을 위한 생년월일

- 활동 문자 안내 등을 위한 연락처

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 보유일로부터 3년

※ 본 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 구리시 청소년 온라인 멘토링 멘토로 활동할 수 없습니다.

< 개인정보의 수집 및 이용에  ( □ 동의함   □ 동의하지 않음 ) >

2023.    .    .

신청인 :            (인)

구리시장 귀하

서       약       서

○ 성        명 :

○ 생 년 월 일 :

○ 주        소 :

본인은 『구리시 청소년 멘토링』에 참여하는 멘토로서 아래의 사항을 반드시 준수할 것을 서약합니다.

1. 본 사업이 차질 없이 운영될 수 있도록 무단결석하는 일 없이 멘토링 학생(멘티)을 열과 성의를 다해 성실히 지도할 것을 서약합니다.

2. 멘토링 학생의 고충ㆍ상담내용은 전문가의 상담이 요구되는 사항인 경우를 제외하고는(단, 반드시 담당자에게 상의) 사생활 보호를 위해 절대 타인에게 발설하지 않을 것을 서약합니다.

3. 멘토링 활동과정에서 본인의 잘못으로 불미스러운 문제를 야기하거나 멘티 학생에게 인성적, 정서적으로 악영향을 끼치지 않을 것을 약속하며, 문제가 발생된 경우에는 전적으로 본인이 책임질 것을 서약합니다.

4. 어떠한 경우에도 멘티와 멘토링 외 사적인 연락 및 만남을 요구하지  않으며, 멘티 및 보호자가 위사항을 요청할 시에도 거부하고 담당자에게 보고할 것을 서약합니다.

5. 오프라인 멘토링 진행시에는 오픈된 공공장소 또는 성인 보호자 관리하에 실내에서 진행하며, 특이사항 발생시 즉시 담당자에게 보고할 것을 서약합니다.

2023년      월      일

서약인             (인)

구리시장 귀하

성범죄 경력 및 아동학대관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 구리시 청소년 진로직업체험지원센터의 프로그램 멘토로, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제 29조의 3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2022 년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
구리 경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.