□ 장애학생 교육동행인(Pool) 지원서 □

학번			성명				학과
학년			성별				휴대전화
이메일
교육동행인 지원동기
교육동행인 활동가능시간	(예시)	월		09:00 ~ 10:20		12:00 ~ 13:00			15:00 ~ 16:20
		목		12:00 ~ 14:00		18:00 ~ 19:00			-
	월
	화
	수
	목
	금
비고	[기타 참고해야 할 사항이 있으면 적어 주세요]
[개인정보 수집 이용에 관한 동의(필수)] • 개인정보의 수집, 이용목적 : 장애학생교육동행인 매칭 가능여부 확인 및 이와 관련하여 연락을 하기 위하여, 학번, 성명, 학과, 학년, 성별, 휴대전화번호, 이메일 주소를 수집·이용함(□ 동의, □ 비동의) • 본 신청서는 사용목적을 완료한 이후 즉시 파기함.

위와 같이 교육동행인을 신청합니다.

20	년		월		일

신청자 :

한국성서대학교 장애학생지원센터장 귀하