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협회 규정양식 ①

2023년도 당뇨병 장학기금 지원 신청서

성명				학교/학년/전공						사진
당뇨유형	□ 1형 당뇨병 □ 2형 당뇨병 □ 임신당뇨병 □ 기타당뇨병 ※해당되는 유형에 체크하세요.
최초진단일		년 월
생년월일			진료병원				담당의사
보호자	(부) (연령 세)					직 업			(부) 직장명 :
	(모) (연령 세)								(모) 직장명 :
주 소
전화번호	(자택) (직장)					핸드폰-(부)
						핸드폰-(모)
						핸드폰-(본인)
소득증명서	총 소득금액 :
가족사항	부( ) 모( ) 형제( ) 자매( ) 기타( ) 총 가족수 : 명
의료보장 수혜여부	국민기초수급대상자 : 본인만 해당 ( ), 가족전체 해당 ( ) 차상위대상자 : 본인만 해당 ( ), 가족전체 해당( )
	한부모가족 증명서 : 부 / 모 / 기타 ( ) 장애인 증명서 : 본인이 해당 / 부모가 해당
인슐린 주입방법 (해당자에 한하여 작성)	펌프: 주사: 약물:							혈당측정방법
								혈당기:
								연속혈당측정기:
※개인정보동의서 위 정보는 한국소아당뇨인협회와 당뇨친구카페 및 협회에서 지정한 유관기관에 제공될 수 있으며, 장학생의 사연은 각색되어 활용될 수 있음을 확인하며, 위에 대한 내용에 대하여 동의합니다. 2022년 월 일 본인(신청인) : (인 또는 서명) 보호자 : (인)
귀 협회에 장학금 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확약합니다. 2022년 월 일 본인(신청인) : (인 또는 서명) 보호자 : (인 또는 서명) 사단법인 한국소아당뇨인협회