신고서
접수일자			접수번호					처리기간	일
신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
피신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 한국성서대학교 총장 귀하

개인정보 수집□ 활용 제공 동의서
신고자 인적사항	성명			주민등록번호
	주소
	전화번호			직업
공익신고	제 목
	접수일자			접수번호
개인정보 수집□활용 제공 동의 관련 사항
신분 공개 동의 여부	1. 심사 ㆍ 확인 과정 앞으로 귀하의 신고사건에 대하여 조사ㆍ확인하는 과정(내부 결재 및 신고자 보호ㆍ보상 절차 포함)에서 별도의 통지 없이 귀하의 인적 사항 또는 신고내용 관련 정보를 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사ㆍ수사기관 조사ㆍ수사 과정 귀하의 신고사건이 조사ㆍ수사기관에 이첩(송부)되는 경우, 조사기관이나 수사기관의 조사ㆍ수사 과정 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는 경우에는 귀하의 인적 사항을 제외하여 이첩(송부)하게 됩니다. [ ] 동의 [ ] 부동의
타 기관 신고 및 쟁송 여부 등
위 신고자 본인은 인적 사항 등 개인정보 수집□활용 제공에 동의합니다.
년 월 일
			신고자				(서명 또는 인)
한국성서대학교 총장 귀하